参加申込フォーム

開催日時2023年11月12日(日)
オンデマンド配信2023年11月24日(金)〜12月10日(日)
開催形式現地開催・オンデマンド配信
参加費会員  WEB登録・支払 3,000円/会場登録・支払 4,000円
非会員 WEB登録・支払 4,000円/会場登録・支払 5,000円
学生  無料
会場参加者振込期限 : 11月3日(金)まで
※会場参加のWEB登録は締め切りました。
会場参加をご希望の方は、当日会場にてご登録をお願いいたします。
オンデマンド配信視聴振込期限 : 12月1日(金)まで

※ご登録後に送られる自動返信メールの内容に従い、参加費のお支払いをお願いいたします。
※ご入金確認まで3〜4日程度かかりますので、お早めのご入金をよろしくお願い申し上げます。

本会は、認定看護師と専門看護師の更新審査における自己研鑽ポイント対象研修プログラムです。

ご不明な点がございましたら、事務局(icnjkantou@icnj-kanto.org)宛にお問い合わせください。
(*) このマークは必須項目です。
(*1) このマークは連絡先が所属のとき必須項目です。
基本情報
参加形態 (*) オンデマンド配信(11月24日(金)〜12月10日(日))
参加利用規約 (*) Web配信された内容について、著作権の問題上、講演内容を許可なく録画・録音し、二次使用することを禁じます。
また、いかなる場合も、講演視聴用URL・ID・パスワードを第三者(※法人会員、施設での申し込みの場合は施設外の方)に教えることを禁じます。

同意する
氏名 (*)   名  (全角漢字)
※例: 学会 太郎
フリガナ (*)   名  (全角カタカナ)
※例: ガッカイ タロウ
所属機関名 (*1)
※大学名、会社名等をご入力ください。
所属部署名
※学部名、部署名等をご入力ください。
所属部課名
※講座名、研究室名、部課名等をご入力ください。
資格 感染管理認定看護師
感染管理認定看護師(特定行為研修修了)
感染症看護専門看護師
感染制御実践看護師
学生
その他
参加区分 (*) 会員 3,000円
非会員 4,000円
学生 無料
※「会員」の方は所属支部を選択してください。
所属支部
会員番号
※会員の方は、下記に会員番号の記載をお願い致します。
(会員番号は「715」から始まる10桁の番号になります。)
 (半角数字)
連絡先情報
連絡先 (*) 自宅  所属
※自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所(所在地)をご入力ください。
郵便番号 (*) -  (半角数字)
都道府県 (*)
市区町村番地 (*)
建物名など
メールアドレス (*)
 (半角英数字)
※確認のためにもう一度入力してください。
 (半角英数字)
※ご登録いただいたメールアドレス宛てに、配信URL・ID・パスワードを
お送りいたします。
電話番号 (*) - -  (半角数字)
※例: 03 - 1111 - 2222
FAX番号 - -  (半角数字)
※例: 03 - 9999 - 8888
その他情報
備考欄
※参加申込にてご提供いただいた個人情報は、本会の受付とご案内以外には使用いたしません。
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