参加申込フォーム

日程2020年11月14日(土)〜12月5日(土)(予定)
開催形式オンデマンド開催(日本感染管理ネットワーク関東支部HPにて)
参加費会員(関東支部以外含む):2,000円 / 非会員:4,000円
法人会員:10,000円(1社あたり)

※必ず期限内にお申し込み後の自動返信メールに記載しております郵便振替口座にお振り込みください。

※11月6日(金)までに参加費を入金をいただいた方には、配信開始日にご登録いただいたメールアドレス宛に視聴用ID・パスワードをお送りいたします。
11月6日(金)以降にご入金いただいた方につきましても、随時ID・パスワードのご案内をいたしますが、入金確認に3〜4日程度かかりますので、配信開始日のご案内には間に合わないことをご容赦ください。

本会は、認定看護師と専門看護師の更新審査における自己研鑽ポイント対象研修プログラムです。

ご不明な点がございましたら、事務局(icnjkantou@icnj-kanto.org)宛にお問い合わせください。
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基本情報
参加利用規約 (*)
著作権上の問題がありますので、講演内容を許可なく録画・録音し、二次使用することを禁じます。
本研究会は、お申込者ご本人様のみご視聴いただけます。いかなる場合も、講演視聴用URL・ID・パスワードを第三者に教えることを禁じます。
同意する
氏名 (*)   名  (全角漢字)
※例: 学会 太郎
フリガナ (*)   名  (全角カタカナ)
※例: ガッカイ タロウ
所属機関名 (*)
※大学名、会社名等をご入力ください。
所属部署名
※学部名、部署名等をご入力ください。
所属部課名
※講座名、研究室名、部課名等をご入力ください。
資格 感染管理認定看護師
感染症看護専門看護師
感染制御実践看護師
その他
連絡先情報
連絡先 (*) 自宅  所属
※自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所(所在地)をご入力ください。
郵便番号 (*) -  (半角数字)
都道府県 (*)
市区町村番地 (*)
建物名など
メールアドレス (*)
 (半角英数字)
※確認のためにもう一度入力してください。
 (半角英数字)
電話番号 (*) - -  (半角数字)
※例: 03 - 1111 - 2222
FAX番号 - -  (半角数字)
※例: 03 - 9999 - 8888
その他情報
会員区分 (*) 会員  非会員  法人会員
※会員の方は所属支部を選択してください。
会員番号
※会員の方は、下記に会員番号の記載をお願い致します。
 (半角数字)
備考欄
※参加申込にてご提供いただいた個人情報は、本会の受付とご案内以外には使用いたしません。
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