参加申込フォーム

日程：2019年11月9日（土）　10：00〜16：30
会場：秋葉原UDX　GALLERY　（〒101-0021　東京都千代田区外神田4-14-1）
参加費：
会員 非会員 学生
事前登録 2,000円 3,000円 無料
当日参加 3,000円 4,000円 無料

※参加費すべて昼食付きです。
※学生は学生証を当日受付にご提示ください。

本会は、認定看護師と専門看護師の更新審査における自己研鑽ポイント対象研修プログラムです。

ご不明な点がございましたら、事務局（icnjkantou@icnj-kanto.org）宛にお問い合わせください。
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基本情報
氏名 (*) 姓 　 名 　（全角漢字）
※例：　学会　太郎
フリガナ (*) 姓 　 名 　（全角カタカナ）
※例：　ガッカイ　タロウ
所属機関名 (*)
※大学名、会社名等をご入力ください。
所属部署名
※学部名、部署名等をご入力ください。
所属部課名
※講座名、研究室名、部課名等をご入力ください。
資格 感染管理認定看護師
感染症看護専門看護師
感染制御実践看護師
その他
連絡先情報
連絡先 (*) 自宅　 所属
※自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所（所在地）をご入力ください。
郵便番号 (*) - 　（半角数字）
都道府県 (*)
市区町村番地 (*)
建物名など
メールアドレス (*)
　（半角英数字）
※確認のためにもう一度入力してください
　（半角英数字）
電話番号 (*) - - 　（半角数字）
※例：　03 - 1111 - 2222
FAX番号 - - 　（半角数字）
※例：　03 - 9999 - 8888
その他情報
会員区分 (*) 会員　 非会員　 学生
会員番号
※会員の方は、下記に会員番号の記載をお願い致します。
（会員番号は「715」から始まる10桁の番号になります。）
　（半角数字）
懇親会の参加 (*) 参加する　 参加しない
※UDX内プロントイルバール　会費 ： 4,000円
備考欄
※参加申込にてご提供いただいた個人情報は、本会の受付とご案内以外には使用いたしません。
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