参加申込フォーム

開催日2024年2月10日(土)
オンデマンド配信 : 2024年2月23日(金)〜3月9日(土)
参加費会員: 2,000円
非会員: 3,000円
学生: 無料
法人会員(1社あたり): 6,000円
施設申込(1施設あたり): 6,000円
会場参加者振込期限 : 2月8日(木)まで
オンデマンド配信視聴振込期限 : 3月1日(金)まで

※必ず期限内にお申し込み後の自動返信メールに記載しております郵便振替口座にお振り込みください。クレジットカード決済もご利用いただけます。
※ご入金確認まで3〜4日程度かかりますので、お早めのご入金をよろしくお願い申し上げます。

ご不明な点がございましたら、事務局(cita@icnj-kanto.org)宛にお問い合わせください。
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(*1) このマークは連絡先が所属のとき必須項目です。
基本情報
参加形態 (*) オンデマンド配信
参加利用規約 (*) Web配信された内容について、著作権の問題上、講演内容を許可なく録画・録音し、二次使用することを禁じます。
また、いかなる場合も、講演視聴用URL・ID・パスワードを第三者(※法人会員、施設での申し込みの場合は施設外の方)に教えることを禁じます。

同意する
氏名 (*)   名  (全角漢字)
※例: 学会 太郎
フリガナ (*)   名  (全角カタカナ)
※例: ガッカイ タロウ
所属機関名 (*1)
※大学名、会社名等をご入力ください。
所属部署名
※学部名、部署名等をご入力ください。
所属部課名
※講座名、研究室名、部課名等をご入力ください。
資格 感染管理認定看護師
感染管理認定看護師(特定行為研修修了)
感染症看護専門看護師
感染制御実践看護師
学生
その他
参加区分 (*) 会員: 2,000円
非会員: 3,000円
学生: 無料
法人会員(1社あたり): 6,000円
施設申込(1施設あたり): 6,000円
※「会員」または「法人会員」の方は所属支部を選択してください。
所属支部
※「施設申込」を選択された方は施設名を入力してください。
施設名
弁当の希望
※弁当の受付は終了いたしました。
会員番号
※会員の方は、下記に会員番号の記載をお願い致します。
(会員番号は「715」から始まる10桁の番号になります。)
 (半角数字)
連絡先情報
連絡先 (*) 自宅  所属
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都道府県 (*)
市区町村番地 (*)
建物名など
メールアドレス (*)
 (半角英数字)
※確認のためにもう一度入力してください。
 (半角英数字)
※ご登録いただいたメールアドレス宛てに、配信URL・ID・パスワードを
お送りいたします。
電話番号 (*) - -  (半角数字)
※例: 03 - 1111 - 2222
FAX番号 - -  (半角数字)
※例: 03 - 9999 - 8888
その他情報
備考欄

※参加申込にてご提供いただきました個人情報は、本会の受付とご案内以外には使用いたしません。
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