参加申込フォーム

開催日：2024年2月10日（土）
オンデマンド配信 ： 2024年2月23日（金）〜3月9日（土）
参加費：会員：　2,000円
非会員：　3,000円
学生：　無料
法人会員（1社あたり）：　6,000円
施設申込（1施設あたり）：　6,000円
会場参加者振込期限 ： 2月8日（木）まで
オンデマンド配信視聴振込期限 ： 3月1日（金）まで

※必ず期限内にお申し込み後の自動返信メールに記載しております郵便振替口座にお振り込みください。クレジットカード決済もご利用いただけます。
※ご入金確認まで3〜4日程度かかりますので、お早めのご入金をよろしくお願い申し上げます。

ご不明な点がございましたら、事務局（cita@icnj-kanto.org）宛にお問い合わせください。
(*) このマークは必須項目です。
(*1) このマークは連絡先が所属のとき必須項目です。
基本情報
参加形態 (*) オンデマンド配信
参加利用規約 (*) Web配信された内容について、著作権の問題上、講演内容を許可なく録画・録音し、二次使用することを禁じます。
また、いかなる場合も、講演視聴用URL・ID・パスワードを第三者（※法人会員、施設での申し込みの場合は施設外の方）に教えることを禁じます。
同意する
氏名 (*) 姓 　 名 　（全角漢字）
※例：　学会　太郎
フリガナ (*) 姓 　 名 　（全角カタカナ）
※例：　ガッカイ　タロウ
所属機関名 (*1)
※大学名、会社名等をご入力ください。
所属部署名
※学部名、部署名等をご入力ください。
所属部課名
※講座名、研究室名、部課名等をご入力ください。
資格 感染管理認定看護師
感染管理認定看護師（特定行為研修修了）
感染症看護専門看護師
感染制御実践看護師
学生
その他
参加区分 (*) 会員：　2,000円
非会員：　3,000円
学生：　無料
法人会員（1社あたり）：　6,000円
施設申込（1施設あたり）：　6,000円
※「会員」または「法人会員」の方は所属支部を選択してください。
所属支部
※「施設申込」を選択された方は施設名を入力してください。
施設名
弁当の希望
※弁当の受付は終了いたしました。
会員番号
※会員の方は、下記に会員番号の記載をお願い致します。
（会員番号は「715」から始まる10桁の番号になります。）
　（半角数字）
連絡先情報
連絡先 (*) 自宅　 所属
※自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所（所在地）をご入力ください。
郵便番号 (*) - 　（半角数字）
都道府県 (*)
市区町村番地 (*)
建物名など
メールアドレス (*)
　（半角英数字）
※確認のためにもう一度入力してください。
　（半角英数字）
※ご登録いただいたメールアドレス宛てに、配信URL・ID・パスワードを
お送りいたします。
電話番号 (*) - - 　（半角数字）
※例：　03 - 1111 - 2222
FAX番号 - - 　（半角数字）
※例：　03 - 9999 - 8888
その他情報
備考欄

※参加申込にてご提供いただきました個人情報は、本会の受付とご案内以外には使用いたしません。
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